網上投保半小時不到，到了保險理賠卻困難重重，保險公司拒賠的理由是：投保時未履行告知義務。究竟告知到哪個程度才算履行了如實告知義務，汕尾陸豐市人民法院審理的一起人身保險合同糾紛案給出了答案。2022年11月，陳某為其父親在互聯網上投保了一份癌癥醫療保險，投保健康告知中詢問“被保險人近一年內是否患有雙側腋窩淋巴結腫大”，陳某選擇“否”。2023年4月陳某父親確診肺癌，從而產生門診、住院及特定藥物費用，陳某向保險公司申請理賠，保險公司調查病史后發現陳某父親2020年12月、2021年5月類風濕住院期間ct檢查提示“腋窩淋巴結腫大”，并以此認定陳某未履行如實告知義務作出“解除合同，退還保費”的理賠決定。陳某遂向陸豐法院提起訴訟，請求保險公司解除合同的行為無效并支付醫療保險金。法院審理認為，案件的爭議焦點為投保人是否存在未履行如實告知義務。首先，根據《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第六條第一款之規定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。陳某父親既往異常檢查已超過投保健康告知中要求的“最近一年”的時效。醫學上引起腋窩淋巴結腫大原因多種，而本案的保險公司并未就淋巴結腫大和陳某父親所患肺癌具有因果關系進行完整邏輯論述和充分舉證。其次，投保人應當如實告知的內容，是其在保險合同訂立時明知的有關情況。陳某父親因類風濕住院進而進行常規ct檢查，結果提示“雙側腋窩淋巴結腫大，請結合臨床”，但最終出院診斷僅寫類風濕性關節炎，并無淋巴結腫大的相關診斷，無論陳某或是陳某父親，作為非醫學專業人士，在不具備相關專業知識的情況下，會更側重于出院診斷或醫生的出院醫囑，無法詳盡注意并理解所有檢查結果的導向結論，因而無法認定陳某存在明知其父患有淋巴結腫大又不如實告知的情形。最終，法院依法判決該保險公司支付陳某保險理賠款9萬余元。案件宣判后，保險公司提起上訴，二審審理后判決駁回上訴，維持原判。![]()
法官說法
針對究竟告知到哪個程度才算履行了如實告知義務這個問題，案件承辦法官鐘錦才做出總結：投保告知義務的履行判斷需要結合主客觀兩方面綜合判斷。主觀方面，投保人對所詢問疾病有所認識才有可能進行告知，若是當事人自身都未認為自己患有相關疾病，則很難認定其在投保時有故意隱瞞相關情況；客觀方面，保險公司對某種疾病癥狀與罹患疾病之間的因果關系負有邏輯論述和充分舉證責任，若是無法論證或論證不清前期異常與最終疾病之間因果關系，則不能成為其免責的依據。隨著社會的進步，大家的風險防范意識逐漸加強，將商業保險作為社保的補充保障，可幫助我們更好抵御風險。但保險要發揮真正的保障作用，需要投保人與保險人的共同努力。對于保險公司而言，網上投保雖然方便，但是必須做好充分的提醒和解釋功能，尤其是保險合同中的免責條款應在投保單、保險單、或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對條款內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或明確說明的，該條款不產生效力。對于投保人而言，在投保時針對健康告知內容應當如實告知，認真閱讀“如實告知”“責任免除”等條款，了解保險保障及不保障的范圍，以免“買了保險卻不保險”的情況出現。
來源：羊城晚報·羊城派
