2021年1月1日,藁城人民醫院心內科一患者的陪護出現干咳癥狀,3日進行核酸檢測,4日核酸檢測結果陽性。醫院隨即采取了封控心內科、開展全員核酸篩查、安排大量住院患者出院等措施。經國家、省聯合調查組調查,截至1月14日石家莊市新冠肺炎病例數據庫中共有8例與該院有關聯。
調查組認為,雖暫不能確定此次事件屬于醫療機構感染,但在事件發生、發展及處置過程中暴露出諸多問題,導致就診患者、醫務人員及社會公眾不同程度地暴露于感染風險。
主要問題
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住院患者及陪護人員未做到“應檢盡檢”,先入病區再做檢測的現象普遍。
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病區加床嚴重,其中神經內科兩個病區和心內科病區加床率均超過90%,嚴重違反防聚集規定。
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病區管理混亂,首例確診的陪護人員持其哥哥陪住證陪護,陪護和探視人員隨意出入病區,存在陪護人員隨意換人的情況。
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緩沖病室設置管理不規范,未做到單人單間收治。
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密切接觸人群劃定不準,出現確診病例的心內科僅封控不到3天時間,密接人員隨意到食堂、商店等公共場所活動,無法排除密接的醫務人員仍每天正常上下班。
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對有密切接觸史的住院患者,只要間隔24小時連續兩次核酸檢測結果陰性即解除隔離并允許出院,在5至10日安排心內科70名患者出院。
經國家、省、市聯合調查組調查認為,這是一起社區感染新冠病毒患者將感染風險帶入醫院,醫院的感染控制措施存在缺陷而導致的醫療機構感染事件。
主要問題
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急診患者未及時查驗核酸檢測結果,也沒有及時采樣送檢,而是直接將患者收入病區,住院患者和陪護人員“應檢盡檢”要求未有效落實。
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患者急診入院時,在無核酸檢測結果的情況下就被安置于病區普通雙人間,未按照要求設置使用緩沖病室。
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陪護人員數量多、不固定,隨意進出病區,多次到院外活動。
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首例患者確診后,流行病學調查不夠科學規范,密切接觸人員及其暴露風險等級的確定不準確。
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藁城中西醫結合醫院162名住院患者有高達228名陪護,對陪護人員未進行嚴格管理; -
發熱門診核酸檢測結果報告時間過長,個別患者甚至長達16小時; -
發熱門診與血透病區、高壓氧、醫療廢物暫存點在同一幢小樓內,出入口相隔僅1米左右,存在生產安全和醫療安全等隱患。 -
藁城人民醫院接到石家莊市疾控中心反饋,其送至該中心復核的11例陽性樣本結果均為陰性后,未得到衛生健康行政部門和疾控機構的指導,僅憑自身理解加以應對,作出了解除心內科封控、分流患者等錯誤決定,增加了疫情防控壓力。
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藁城人民醫院在發現陽性病例后,5日至10日期間向區防控辦、區政府辦、區衛生健康局提交請示報告共8份,但均未獲得正式反饋,指揮部門領導責任嚴重缺失。
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- 來源:央視新聞