全市參保人員、定點醫(yī)藥機構工作人員：

醫(yī)療保障基金是參保群眾的“看病錢”“救命錢”，為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，維護醫(yī)保基金安全，現(xiàn)就依法依規(guī)使用醫(yī)保基金提醒如下：

一、定點醫(yī)療機構“十嚴禁”

1.通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導無住院需求的參保人虛假住院騙保。

2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。

3.與養(yǎng)老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養(yǎng)老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。

4.聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。

5.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

7.通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。

8.通過偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

9.將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內項目收費騙保。

10.重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題。

二、定點零售藥店“十不準”

1.通過私自印刷定點醫(yī)療機構空白處方，私刻醫(yī)療機構公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結偽造藥品處方騙保。

3.通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

4.斂聚參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。

5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

6. 組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保卡騙保。

7.有組織前往其他單位、企業(yè)等，誘導員工非真實購藥騙保。

8.誘導或協(xié)助參保人購藥后進行倒賣回流騙保。

9.通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售。

10.誘導或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥。

三、參保人員“五不可”

1.不可冒名使用：不可將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。

2.不可違規(guī)套現(xiàn)：不可利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現(xiàn)金或實物套取醫(yī)保基金。

3.不可虛假就醫(yī)：不可通過虛假診療、虛假治療違規(guī)使用醫(yī)保基金。

4.不可冒名就醫(yī)：不可使用他人的醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥。

5.不可串換刷卡：不可使用本人醫(yī)療保障憑證購買生活用品等不符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的商品。

全市參保人員、定點醫(yī)藥機構工作人員要增強法律意識和誠信意識，自覺抵制虛假住院、冒名就醫(yī)、醫(yī)保套現(xiàn)、倒賣回流藥等違法違規(guī)行為，更切勿受人唆使為了蠅頭小利參與欺詐騙保。

任何單位、組織和個人可采取書面、電話等方式進行舉報，舉報事項和線索應當客觀真實，舉報人對其提供舉報內容的真實性負責，不得捏造、歪曲事實，不得誣告、陷害他人；接報部門承諾做好保密工作，一旦泄密，嚴肅追究相關人員責任。舉報事項和線索一旦查實，將按照有關規(guī)定對符合獎勵條件的舉報人給予獎勵，最高獎勵20萬元。歡迎廣大市民朋友積極參與共同維護醫(yī)保基金安全。

汕尾市醫(yī)療保障局

2025年4月24日